柳右瑋的評價心得

骨折手術的目的是盡可能修復相關組織形態，并完成運動系統支架、杠桿功能的重建。而術后的臨床和功能康復，則需要早期、主動、全面的康復治療。

本文從康復評定、疼痛及腫脹管理、關節僵硬的防治、康復訓練、骨折延遲愈合及不愈合這5個方面，就骨折術后康復中存在的一些重點和難點問題進行探討。

康復評定

骨折術后的康復評定包括臨床評估（包括功能評估）和影像學評估2個方面。

臨床評估：通過對疼痛、壓痛、腫脹、肌力、日常生活能力、功能、平衡能力和本體感覺等的評定，掌握患者的失能狀況。

影像學評估：X線檢查主要考察骨折的對位對線情況、骨折愈合情況、內外固定情況，CT平掃和三維重建用于分析骨關節的骨性結構，MRI用于觀察關節部位的軟骨和韌帶情況，彩色多普勒超聲檢查主要用于檢查關節腫脹、血腫以及深靜脈血栓的發生情況，肌電圖檢查用于了解周圍神經損傷情況，骨密度檢查有助于關節松動手法的選擇。

疼痛及腫脹管理

POLICE原則主要應用于術后早期控制疼痛、腫脹：

protect（保護）：骨折早期應予適當（支具、托板、夾板）、適時（持續或間斷）的固定和保護，以減輕疼痛和腫脹，促進損傷修復；

optimalloading（適當負重）：早期進行科學合理的最適運動，如每天打開外固定，在無痛范圍活動數次，或進行患處遠端關節活動；

ice（冰敷）：用冰袋冷敷損傷部位，每次20min，視疼痛、腫脹、皮溫情況每日數次，中間間隔不小于1h；

compression（加壓包扎）：彈力繃帶、護具、肌內效貼布、壓力衣等的應用有利于消腫；

elevation（抬高患肢）：抬高患肢可增加靜脈回流，下肢抬高30cm，上肢盡可能保持上舉狀態，可獲得較好的消腫效果。

手法治療應根據骨折情況酌情采用：以撫摸、推壓等手法為主，通過向心性操作促進腫脹消退。

水療主要應用于術后傷口愈合后肢體遠端腫脹：組織創傷、靜脈回流受阻、反射性交感神經紊亂等因素導致的頑固性遠端肢體疼痛、腫脹（復雜性疼痛綜合征），可采用37℃漩渦浴和熱冷水交替浴。均勻柔和的水壓可促進靜脈回流；熱、冷水交替刺激血管舒縮，可促進腫脹消退。

肌內效貼布主要應用于術后局部腫脹：通過貼扎技巧將貼布的彈性、張力等物理特性作用在皮膚上，可增加血液回流、減輕疼痛與腫脹，調節淋巴液流動的空間。爪形貼布牽動皮膚沿一定方向產生效應，將組織間液引向最近的淋巴結，其消腫效果明顯。

關節僵硬的預防和治療

骨折后組織破壞、出血、腫脹、制動、手法整復、手術等原因，不可避免地會出現不同程度的關節僵硬。臨床上宜采取積極主動的措施進行預防和治療，具體如下。

早期關節活動度訓練：在確保骨折固定穩定、疼痛和腫脹控制的情況下，及早鼓勵患者開始鄰近關節或損傷肢體遠端關節的主動或助動無痛范圍活動。創傷后1周內是成纖維細胞形成的高峰期，關節囊、滑膜皺襞及肌筋膜間容易形成瘢痕黏連。訓練主要包括主動、被動、助動關節活動訓練，常用的方法有拖動訓練、踝泵、垂腿、垂肘、伸肘、劃墻等。

骨折中后期的關節黏連松解：包括中藥熱療、手法松解、肌力訓練和冷敷。

康復訓練

肌力訓練：應貫穿于骨折術后康復的整個過程。

早期多采用等長訓練，可較好地保護關節和損傷組織。多選用閉鏈訓練，如傳統站樁、改良站樁、靠墻站樁、三T式站樁等，訓練時主動肌和拮抗肌同時運動，可有效減少關節不穩造成的剪切力。另外可根據不同的情況，采取多點等長、終末端抗阻、等張、等速、超等長等一系列肌力訓練方法。

肌力訓練過程中要注意觀察心率、血壓、脈搏、呼吸、疼痛、腫脹情況，以患者感覺稍累、疼痛腫脹2～3h恢復為度。老年患者還應注意控制心率，必要時可檢查血氧飽和度等。同時根據患者身體情況安排體適能訓練，如空蹬自行車、踏車、坐位太極拳等。

神經肌肉模式控制訓練：主要應用于臨床康復和運動功能康復期。

在腰、髖、膝、踝創傷后進入完全負重的過渡期，肌力在Ⅲ～Ⅳ級，為了及早恢復肢體的神經肌肉控制模式，可采取減重訓練的方式進行早期步態及負重訓練，如減重跑臺、反重力跑臺，以及水中步行訓練、平衡訓練和關節活動度訓練。水中滑板、手蹼、足蹼、浮力棒等可提供柔順阻力，便于肢體力量和耐力的恢復。

本體感覺訓練：應作為骨折術后康復的重要任務之一，并貫穿于骨折術后康復的整個過程。

關節囊、軟骨、韌帶、肌腱處有大量本體感覺感受器分布，創傷或制動可造成關節本體感覺及神經肌肉控制能力明顯下降。

早期可進行關節主動屈伸練習、標定位置閉眼本體感覺訓練、畫字母練習、滾酒瓶練習、滾滑板練習等；待肢體肌力恢復到可以負重時，可采取重心轉移、氣墊、半球、小蹦床、平衡板等訓練；神經肌肉控制能力恢復到一定程度，可開始形意拳、太極拳、交叉步、并步、減速步、折返跑、蛇形跑等訓練。有條件的還可借助BIODEX、Imoove平衡訓練儀練習。

骨折延遲愈合及不愈合的康復

低強度、小劑量的脈沖超聲可以加速新鮮骨折愈合，也可以治療骨折延遲愈合和不愈合。

應用高能量沖擊波治療骨折不愈合或延遲愈合，可刺激骨內膜和骨外膜的生發層細胞和未分化的間充質細胞，促進骨小梁周圍成骨細胞胞質內骨形成蛋白的表達，從而使骨折部位的纖維組織和軟骨組織骨化。

小結

骨折的圍手術期康復以疼痛管理、腫脹控制等為重點，主要方法包括制動、冷療、物理治療（超短波治療、超聲波治療、微波治療、激光治療等）等，為骨折愈合及臨床康復創造條件，同時配合適度的主動（或助動）功能訓練、健側肢體功能訓練。

骨折的臨床康復以改善患者受限肢體功能為重點，著眼于肢體活動度、肌力、本體感覺等的恢復，通過主被動運動及物理治療等手段改善患者日常活動能力。骨折的后期運動功能康復，強調改善患者的高水平功能。